Fraude y abuso

La mayoría de los proveedores y afiliados son honestos. Algunos no lo son. Hay fraude cuando un proveedor o afiliado brinda a sabiendas información falsa que permite que una persona reciba un beneficio que no le corresponde. Hay malgasto cuando un afiliado recibe un beneficio que no es médicamente necesario. Hay abuso cuando los proveedores o afiliados toman medidas a sabiendas que dan lugar a costos o servicios innecesarios.

Se pierden miles de millones de dólares debido al fraude en la atención médica cada año. Eso significa que se pagan servicios que posiblemente nunca se hayan prestado. También podría significar que el servicio que se facturó no fue el que se prestó.

Estos son otros ejemplos de fraude, malgasto y abuso de proveedores y afiliados:

Facturar un servicio más costoso que el que en realidad se prestó.
Facturar más de una vez por el mismo servicio.
Facturar por servicios que usted no recibió.
Falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son médicamente necesarios.
Enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió.
Falsificar o alterar facturas o recibos.
Tergiversar los procedimientos realizados para que se paguen servicios que no están cubiertos.
Dispensar los copagos o deducibles del paciente.
Usar la tarjeta de identificación de WellCare of Kentucky de otra persona.
Compartir su tarjeta de identificación de WellCare of Kentucky con otra persona.

Para denunciar casos de fraude, malgasto y abuso a WellCare of Kentucky

Una forma de ayudar a detener el fraude, el malgasto y el abuso es revisar su Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) cuando la reciba por correo postal. Busque cualquier servicio que no haya recibido o cualquier proveedor que no lo haya atendido.

Si sospecha fraude, llame a nuestra línea directa de fraude disponible las 24 horas. El número gratuito es el 1-866-678-8355. Es privado. Puede dejar un mensaje sin dejar su nombre. Si deja un número, lo llamaremos. Lo llamaremos para asegurarnos de que la información que tenemos sea completa y precisa.

También puede denunciar casos de fraude utilizando este formulario en línea. Las denuncias que se realizan por Internet también son confidenciales.

Para denunciar casos de fraude, malgasto y abuso al estado de Kentucky

Llame gratis a la División de Integridad de Programas de Kentucky Medicaid al: 1-800-372-2970.