Información sobre la cobertura

Cómo recibir servicios cubiertos

Llame a su PCP cuando necesite atención regular. Lo enviará a un especialista para que le realice pruebas y le brinde atención especializada y otros servicios cubiertos que su PCP no proporciona. Asegúrese de que su PCP apruebe la consulta con el especialista. Si su PCP no proporciona un servicio aprobado, pregúntele cómo puede recibirlo.

Derivaciones y autorizaciones previas

Derivaciones

Puede atenderse con cualquier médico de nuestra red sin una derivación. Sin embargo, algunos médicos podrían solicitar una derivación de su PCP. Cubriremos los servicios médicamente necesarios prestados por un proveedor de la red sin una derivación.

Es posible que lo deriven a otro proveedor si:

• Su PCP no proporciona la atención o el servicio que usted necesita.
• Usted necesita atenderse con un especialista.

Podrían derivarlo para pruebas médicas, tratamientos u otros servicios.

Las derivaciones para ciertos tipos de atención o servicios no requieren nuestra aprobación. Estos incluyen:

• Pruebas de diagnóstico de rutina
• Análisis de laboratorio
• Servicios radiológicos básicos
• Ciertos tipos de atención de rutina proporcionada en un consultorio médico (no en un hospital)

Autorizaciones previas

A veces, su PCP u otro proveedor podrían necesitar pedirnos que aprobemos la atención antes de que usted reciba un servicio. Esto se llama autorización previa. Su PCP o proveedor se comunicará con nosotros para obtener esta aprobación.

Se necesita autorización previa para estos tipos de servicios:

• Alquiler o compra de suministros y equipos médicos que cuestan más de $250.
• Ciertas pruebas médicas realizadas por su PCP o proveedor.
• Programas de rehabilitación cardíaca o pulmonar.
• Atención médica en el hogar
• Terapias (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla).
• Servicios de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados y residenciales.

Esta no es una lista completa, y puede cambiar ocasionalmente. Consulte su Manual del afiliado para conocer la lista actualizada de servicios que requieren autorización previa.

Si no aprobamos una solicitud de autorización previa, se lo informaremos. Si no aprobamos una solicitud de autorización previa y, de todos modos, usted recibe el servicio, el proveedor no podrá facturarle, a menos que usted se haya obligado a pagar por escrito. Si se deniega la autorización previa, puede solicitar una apelación. Si sigue disconforme una vez finalizada la apelación, puede pedir una audiencia imparcial estatal. Para obtener más información, consulte su Manual del afiliado.

Cómo solicitar una autorización previa

* A veces, es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión estándar. Esto puede deberse a que necesitamos más información y es lo mejor para usted. En ese caso, nos tomaremos hasta 14 días hábiles más.

* A veces, es posible que necesitemos más tiempo para tomar una decisión rápida. En ese caso, nos tomaremos hasta 48 horas más.

Tenga en cuenta lo siguiente: Las decisiones de autorización previa para servicios que ya se prestaron se toman en el plazo de 30 días calendario contados a partir del momento en que recibamos toda la información necesaria.

Servicios disponibles sin autorización

No necesita aprobación de nosotros ni de su PCP para los siguientes servicios:

• Acceso directo a especialistas de salud de la mujer de la red para servicios de atención médica preventivos y de rutina.
• Atención de urgencia y de emergencia.
• Planificación familiar (cualquier proveedor del plan médico).
• Visitas para niños sanos de 20 años o menos.
• Atención oftalmológica de rutina.
• Una visita de salud de la mujer al obstetra/ginecólogo por año.
• Servicios posteriores a la estabilización.
• Visitas a su PCP.
• La mayoría de los servicios de salud del comportamiento para pacientes ambulatorios (dentro de la red).

Si bien no necesita aprobación para estos servicios, tendrá que atenderse con un proveedor que forme parte de nuestra red.

Puede buscar un proveedor utilizando nuestra herramienta de búsqueda de proveedores en línea, Buscar un proveedor. Cuando haya realizado su elección, llame para hacer una cita. Recuerde llevar su tarjeta de identificación.