Apelaciones y quejas

Necesitamos que nos avise de inmediato si tiene alguna queja o algún problema con respecto a los servicios o la atención que usted recibe.

En esta sección, le explicaremos cómo puede informarnos sobre estos problemas.

Manejamos los problemas de dos maneras. Lo hacemos a través de:

Appeals
Quejas (o reclamaciones)

La ley estatal le permite expresar los problemas que pueda tener con nosotros.

El estado también ha ayudado a establecer las reglas con respecto a cómo puede expresar esos problemas. Las reglas incluyen lo que debemos hacer cuando nos comunique su problema.

Cuando comunique su queja o problema, tenga presente lo siguiente:

Debemos ser justos.
No podemos desafiliarlo de nuestro plan.
No podemos tratarlo diferente porque usted nos diga que no está conforme con algo.

Si tiene preguntas, llámenos. Nuestro número gratuito es el 1-877-389-9457 (TTY 1-877-247-6272). Estamos dispuestos a ayudarlo si habla otro idioma o necesita esta información en otro formato (como letra grande o en audio).

¿Qué es una queja?

Una queja es cuando usted nos informa que no está conforme con nuestro plan, un proveedor o un beneficio/servicio. Algunos ejemplos de problemas que podrían conducir a una queja incluyen:

La calidad de la atención que recibió.
Los tiempos de espera durante las visitas al proveedor.
La forma en que sus proveedores u otras personas se comportan.
No poder comunicarse con alguien por teléfono.
No recibir la información que necesita.
Un consultorio médico sucio o mal mantenido.

Usted o la persona a quien usted autorice para hablar en su nombre pueden presentar una queja. Podría ser un amigo, un familiar o un abogado. Debe informarnos por escrito que esta persona tiene su permiso para hablar por usted. Un proveedor no puede presentar una queja por usted, a menos que actúe como su representante autorizado.

Usted puede presentarnos una queja por teléfono o por escrito.

Debe presentar la queja dentro del plazo de 30 días calendario contados a partir del día en que tuvo lugar el motivo por el que no está conforme.

NOTA: El personal de enfermería o un médico pueden revisar su queja si se refiere a un problema médico.

Pasos en el proceso de quejas

Contáctenos
- Llame al 1-877-389-9457 (TTY 711 or 1-877-247-6272) para comunicar su problema. Trataremos de solucionarlo por teléfono (especialmente, si se debe a que necesitamos más información).
- También puede enviarnos la queja por correo postal:
  WellCare of Kentucky
  Attn: Appeals and Grievance Department
  P.O. Box 436000
  Louisville, KY 40253
Primera notificación a usted
- Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles después de recibir su queja para informarle que estamos investigando el problema.
- Si podemos resolver el problema dentro de estos 5 días, la carta contendrá nuestra decisión.
Segunda notificación a usted
- Si no tomamos una decisión dentro de los 5 días hábiles, tomaremos una decisión dentro de los 30 días calendario después de recibir su queja.
- Le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días calendario después de recibir su queja.
- Usted puede pedirnos hasta 14 días calendario más para poder proporcionar más información.
- Nosotros también podemos solicitar 14 días calendario más para tomar una decisión, si creemos que se necesita más información y es lo mejor para usted.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cuando usted no está de acuerdo con una decisión que tomamos acerca de su atención. Puede apelar cualquier servicio, incluidos los servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT). Puede solicitar una apelación si:

No está recibiendo la atención que usted cree que está cubierta por nuestro plan.
Denegamos o limitamos un servicio o medicamento recetado que usted o su proveedor nos pide que proporcionemos.
Reducimos, suspendemos o interrumpimos servicios que ha estado recibiendo y que ya aprobamos.
No pagamos los servicios de atención médica que usted recibió.
No le prestamos los servicios en el plazo requerido.
No le comunicamos una decisión en el plazo requerido en una apelación que usted ya presentó.
No le permitimos atenderse con un médico que no está en nuestra red, y usted vive en un área rural o en un área con pocos médicos.
Usted no está de acuerdo con una denegación de responsabilidad financiera (incluidos los costos compartidos, como copagos y primas).

Recibirá una carta de nosotros cuando ocurra cualquiera de estas acciones. Esto se denomina "Aviso de determinación adversa de beneficios" (Notice of Adverse Benefit Determination, NABD). Le informaremos cómo y por qué tomamos nuestra decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación.

Usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación. Esto incluye a su PCP u otro proveedor. Podemos ayudarlos a presentar una apelación por usted.

Debemos contar con su consentimiento por escrito para que una persona pueda presentar una apelación por usted. Si desea que alguien lo represente, debe completar un formulario de nombramiento de representante (Appointment of Representative, AOR). Usted y la persona a quien elija para que lo represente deben firmar el formulario de AOR. Llámenos para obtener este formulario. Tenga en cuenta que un representante puede presentar una apelación en nombre de un afiliado que:

falleció;
es menor de edad;
es adulto, pero está incapacitado (tiene una discapacidad);
ha otorgado su permiso por escrito.

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario de la fecha indicada en el NABD. Puede presentar la apelación llamándonos o escribiéndonos.

Para escribirnos, envíe su solicitud a la siguiente dirección:

WellCare of Kentucky
Attn: Appeals and Grievance Department
P.O. Box 436000
Louisville, KY 40253

Para presentar una apelación por teléfono, llame al 1-877-389-9457 (TTY 711 o 1-877-247-6272).

IMPORTANTE: Si presenta la apelación por teléfono, debe ir seguida de una solicitud firmada y por escrito. Asegúrese de enviar la solicitud firmada dentro de los 10 días calendario de haber llamado para presentar la apelación. (Las apelaciones aceleradas que se reciban por teléfono no requieren una solicitud por escrito).

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario. Si no nos envía la solicitud de apelación dentro de los 60 días calendario de la fecha indicada en el aviso de decisión, podría denegarse su solicitud.

Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles de haber recibido su solicitud de apelación. En la carta, le informaremos que recibimos su apelación. Si podemos tomar una decisión dentro de los 5 días hábiles, la carta contendrá nuestra decisión. Si no podemos tomar una decisión dentro de los 5 días hábiles, le informaremos nuestra decisión dentro del plazo de 30 días calendario. Le enviaremos una carta con nuestra decisión.

Usted, su representante autorizado o proveedor pueden revisar la información utilizada para tomar la decisión sobre su apelación. Esto incluye:

Sus registros médicos.
Las pautas que utilizamos.
Nuestras políticas y nuestros procedimientos de apelaciones.

Necesitaremos su permiso por escrito para que otras personas puedan ver esta información.

Solicitudes de apelación acelerada

Pueden presentarse circunstancias en las que usted o su proveedor querrán que tomemos una decisión más rápida sobre su apelación. Esto podría deberse a que usted o su proveedor sienten que esperar 30 días calendario podría perjudicar gravemente su salud. En esos casos, puede solicitarnos una “apelación acelerada”.

Usted o su proveedor deben llamarnos o enviarnos un fax para solicitar una apelación acelerada. Llámenos al 1-877-389-9457 (TTY 711 o 1-877-247-6272). O envíe su solicitud por fax al 1-866-201-0657. Si presenta la apelación acelerada por teléfono, no se necesita notificación por escrito.

Tendrá que pedirle a su proveedor que diga que usted necesita una apelación acelerada. Tendrá poco tiempo para presentar la información para una apelación rápida. Si solicita una apelación acelerada sin el apoyo de su proveedor, decidiremos si es crítica para su salud.

Si decidimos que usted necesita una apelación acelerada, lo llamaremos para comunicarle nuestra decisión. También le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de las 72 horas.

Si solicita una apelación acelerada y decidimos que no necesita una, haremos lo siguiente:

Cambiaremos la apelación al plazo correspondiente a una decisión estándar (30 días calendario).
Haremos lo posible por llamarlo.
Haremos un seguimiento con una carta por escrito dentro de los 2 días calendario.

Información adicional

Usted o su representante autorizado pueden darnos más información si usted cree que ello ayudará a su apelación (regular o “rápida”). Esto lo puede hacer en persona o por escrito. Lo puede hacer en cualquier momento durante su apelación. Tendrá poco tiempo para presentar información adicional para una apelación acelerada.

También puede pedirnos hasta 14 días calendario más para poder proporcionarnos más información.

Por nuestra parte, también podremos solicitar 14 días calendario más para tomar una decisión. Esto se denomina “extensión”. Lo haremos si creemos que se necesita más información y es lo mejor para usted. Le cursaremos notificación por escrito del motivo de la demora dentro de los 2 días hábiles de haber decidido extender el plazo. Además, le informaremos que tiene derecho a presentar una queja si no está de acuerdo con que nos tomemos más tiempo.

También tiene el derecho de revisar su apelación durante o después de finalizar la apelación.

Estos son los plazos que utilizaremos al tomar decisiones sobre apelaciones:

Tipo de solicitud de apelación	Cantidad de tiempo máxima que nos tomaremos para tomar una decisión
Apelación acelerada	72 horas o antes (si su salud lo requiere)
Apelación anterior al servicio (por atención que todavía no recibió)	30 días calendario
Apelación posterior al servicio (por atención que todavía no recibió)	30 días calendario

Proceso de audiencia imparcial estatal

Si no está de acuerdo con nuestra decisión o no resolvemos la apelación dentro del plazo de 30 días calendario, tiene otra opción. Puede pedir por escrito una audiencia imparcial estatal (“audiencia”). Antes de que pueda solicitar una audiencia, usted debe completar nuestro proceso de apelaciones. Esto significa que solo podrá solicitar una audiencia después de que haya recibido nuestra carta de decisión final sobre la apelación. También podrá solicitar una audiencia si la decisión se toma fuera del plazo. Las audiencias se utilizan cuando se le deniega un servicio o solo se aprueba parte del servicio.

Solo usted o su representante autorizado pueden solicitar una audiencia imparcial estatal.

Un funcionario de audiencias del Gabinete de Kentucky de Salud y Servicios Familiares decidirá si tomamos la decisión correcta. Podrán solicitar una audiencia imparcial estatal usted, un amigo, un familiar, un abogado u otro representante que cuente con su consentimiento por escrito. Esto se debe hacer dentro de los 120 días contados a partir de la fecha de la carta de decisión final.

Si solicita una audiencia, la solicitud debe:

realizarse por escrito y especificar el motivo de la solicitud;
incluir su nombre, dirección y número de teléfono;
indicar la fecha del servicio o el tipo de servicio denegado;
incluir el nombre del proveedor.

Una audiencia imparcial estatal es un procedimiento legal. Quienes asisten a la audiencia incluirán a las siguientes personas:

usted;
su representante autorizado (si eligió uno);
un representante de WellCare of Kentucky;
un funcionario de audiencias del Gabinete de Kentucky de Salud y Servicios Familiares.

También puede solicitar que la audiencia se realice por teléfono.

En la audiencia, explicaremos por qué tomamos nuestra decisión. Usted o su representante autorizado informarán al funcionario de audiencias por qué creen que tomamos la decisión incorrecta. El funcionario de audiencias decidirá si tomamos la decisión correcta.

Puede solicitar una audiencia imparcial estatal en esta dirección:

Department for Medicaid Services
Division of Program Quality and Outcomes
275 East Main Street, 6C-C
Frankfort, KY 40621

Continuación de beneficios durante una apelación o audiencia imparcial estatal

Puede solicitar que continuemos cubriendo sus servicios médicos durante su solicitud de apelación y/o audiencia imparcial estatal. Para hacerlo:

Usted o su representante autorizado deben presentar la apelación ante nosotros y pedirnos que continuemos cubriendo sus beneficios dentro de los 10 días calendario después de enviarle el Aviso de determinación adversa de beneficios, o dentro de los 10 días calendario de la fecha de entrada en vigencia prevista de la acción propuesta por el plan, de estas fechas la que resulte posterior.
La apelación o audiencia debe referirse a la reducción, suspensión o interrupción de un servicio previamente autorizado.
Un proveedor autorizado debe haber ordenado el servicio.
El período de tiempo cubierto por la autorización original no debe haber finalizado.

Asegúrese de pedir que continuemos cubriendo sus beneficios dentro del plazo de 10 días calendario. Si no lo hace, tendremos que denegar su solicitud.

Si sus beneficios continúan durante la audiencia, podrá seguir recibiéndolos hasta que:

decida abandonar la audiencia;
transcurran 10 días calendario después de que le enviemos la carta con nuestra decisión sobre la apelación, a menos que usted solicite una audiencia con continuación de los beneficios dentro de los 10 días calendario contados a partir de la fecha en que enviamos esta carta;
el funcionario de audiencias tome una decisión en su contra;
finalice el período de tiempo o finalicen los límites de servicio de un servicio previamente autorizado.

Si la audiencia se decide a su favor, aprobaremos y cubriremos la atención que se necesita. Lo haremos lo más rápido posible y, a más tardar, a las 72 horas de haber recibido el aviso de cambio de la decisión.

Si la audiencia no se decide a su favor, tendrá que pagar el costo de la atención que recibió durante el proceso de audiencia. Además, es posible que deba pagar los costos que nosotros hayamos pagado.

Solicitud de apelación

Solicitud de apelación para afiliado de Kentucky Medicaid (PDF)

Solicitud de queja

Formulario de solicitud de queja para afiliado de Kentucky Medicaid (PDF)